Lexique parlementaire
Complémentaire santé
Couverture assurantielle qui prend en charge tout ou partie des dépenses de santé non couvertes par l'Assurance maladie obligatoire. Elle peut être individuelle ou collective (obligatoire en entreprise depuis 2016).
La complémentaire santé désigne l’ensemble des couvertures assurantielles qui viennent compléter les remboursements de l’Assurance maladie obligatoire. Elle couvre notamment le ticket modérateur (la part des frais laissée à la charge de l’assuré par la Sécurité sociale), le forfait journalier hospitalier et, dans les limites fixées par la réglementation, certains dépassements d’honoraires ou frais optiques et dentaires.
Les acteurs et les formes de couverture
La complémentaire santé peut être proposée par trois catégories d’organismes, distincts par leur statut et leur régime prudentiel.
Les mutuelles relèvent du Code de la mutualité. Elles fonctionnent selon un principe de solidarité entre adhérents et ne versent pas de dividendes.
Les sociétés d’assurance relèvent du Code des assurances. Elles sont soumises à la supervision de l’ACPR.
Les institutions de prévoyance relèvent du Code de la Sécurité sociale et sont paritairement gérées par les partenaires sociaux dans le cadre des branches professionnelles.
Ces trois familles d’opérateurs sont soumises à des règles communes pour les contrats dits “responsables”, qui conditionnent l’accès à certains avantages fiscaux et sociaux.
L’obligation en entreprise
Depuis le 1er janvier 2016, tout employeur du secteur privé doit mettre en place une couverture complémentaire santé collective pour l’ensemble de ses salariés et prendre en charge au moins 50 % de la cotisation. Cette obligation résulte de la loi de sécurisation de l’emploi, dont les modalités d’application ont été précisées par décret.
Certaines catégories de salariés peuvent être dispensées d’adhésion (salariés en CDD courts, salariés à temps partiel dont la cotisation représente une part excessive du salaire, salariés bénéficiant d’une couverture par ailleurs). Les conditions de ces dispenses sont encadrées réglementairement.
La complémentaire santé solidaire
La complémentaire santé solidaire (CSS), issue de la fusion de la CMU complémentaire et de l’aide à la complémentaire santé, est une couverture gratuite ou accessible à faible participation pour les personnes dont les revenus sont inférieurs à un plafond fixé par décret. Elle est gérée par l’Assurance maladie.
Le cadre réglementaire et les contrats responsables
Les contrats dits “responsables et solidaires” bénéficient d’un régime fiscal et social favorable (exonération de la taxe de solidarité additionnelle dans ses modalités, déductibilité des cotisations patronales). En contrepartie, ils doivent respecter un cahier des charges précis : prise en charge obligatoire de certains postes (ticket modérateur sur les consultations de médecin, forfait journalier), plafonds de remboursement sur d’autres (dépassements d’honoraires hors OPTAM) et garanties minimales sur les soins dentaires et optiques. Ces paramètres sont régulièrement ajustés par les lois de financement de la Sécurité sociale et leurs décrets d’application.
Pourquoi c’est utile en affaires publiques
La complémentaire santé est un secteur sous surveillance réglementaire permanente. Le PLFSS annuel est le principal vecteur des évolutions du cadre applicable : plafonds des contrats responsables, niveaux de remboursement, règles de portabilité. Les acteurs du secteur (mutuelles, assureurs, institutions de prévoyance) et les représentants des employeurs ont tout intérêt à surveiller les consultations publiques et les travaux parlementaires en amont de ces textes pour anticiper les ajustements réglementaires.
Questions fréquentes
Qu'est-ce qu'une complémentaire santé ?
Une complémentaire santé est un contrat d'assurance qui rembourse tout ou partie des dépenses de santé non prises en charge par l'Assurance maladie obligatoire, comme le ticket modérateur, le forfait hospitalier ou les dépassements d'honoraires. Elle peut être souscrite à titre individuel ou collectif.
La complémentaire santé est-elle obligatoire en entreprise ?
Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs du secteur privé ont l'obligation de proposer à leurs salariés une couverture complémentaire santé collective, en prenant en charge au moins 50 % de la cotisation. Le salarié peut en être dispensé dans certains cas prévus par la réglementation.
Qu'est-ce que la complémentaire santé solidaire (CSS) ?
La complémentaire santé solidaire (anciennement CMU-C et ACS) est une couverture complémentaire gratuite ou à faible participation, destinée aux personnes dont les ressources sont inférieures à un plafond fixé par décret. Elle est instruite par les caisses d'Assurance maladie.
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