Franchise médicale

La franchise médicale est un mécanisme de participation forfaitaire instauré pour responsabiliser les assurés dans leur consommation de soins. Elle consiste en une déduction d’un montant fixe sur chaque remboursement correspondant à certaines catégories d’actes : médicaments délivrés sur ordonnance, actes réalisés par des auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes) et transports sanitaires.

Fonctionnement

La franchise médicale s’applique par unité ou par acte. Son montant, fixé par decret, est plafonné à un maximum annuel par assuré. En pratique, l’Assurance maladie déduit ces sommes directement du remboursement versé, sans que l’assuré n’ait de démarche particulière à effectuer.

Contrairement au ticket modérateur, qui est proportionnel au tarif de l’acte, la franchise est un montant fixe, identique quel que soit le coût réel de la prestation.

Ce qu’elle n’est pas

La franchise médicale ne doit pas être confondue avec :

• la participation forfaitaire, mécanisme similaire mais spécifique aux consultations médicales et actes biologiques,
• le reste à charge global, qui agrège l’ensemble des frais non couverts,
• les dépassements d’honoraires, qui résultent du libre choix tarifaire des professionnels en secteur 2 ou 3.

Un mécanisme non remboursable

La spécificité de la franchise médicale est qu’elle ne peut pas être remboursée par les organismes complémentaires relevant du contrat responsable. Cette règle, inscrite dans le code de la sécurité sociale, vise à préserver l’effet incitatif du mécanisme : la prise en charge par la mutuelle effacerait la dimension responsabilisante.

Exonérations

Certaines catégories d’assurés sont exonérées : les enfants mineurs, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, et les femmes pour les soins relatifs à leur grossesse à partir d’un certain terme.

Pourquoi c’est utile en affaires publiques

La franchise médicale est régulièrement au coeur des discussions budgétaires lors de l’examen du plfss. Son relèvement ou son extension à de nouvelles catégories d’actes constitue un levier d’économie pour les finances sociales, mais suscite des oppositions de la part des associations de patients et des fédérations professionnelles. Pour les acteurs des affaires réglementaires du secteur santé, en suivre l’évolution permet d’anticiper les impacts sur les comportements d’achat et les charges supportées par les assurés les plus fragiles.