722M€ de baisses en 10 ans : Nicolas Balmelle (Bastide/UPSADI) défend la santé à domicile, pilier invisible du soin.
Entretien avec Nicolas Balmelle, directeur des relations institutionnelles et des partenariats chez Bastide Le Confort Médical, vice-président de l'UPSADI.
Quatre millions de patients soignés chez eux. 35 000 salariés. 2 850 entreprises présentes partout en France, jusqu'aux zones rurales et aux DOM-TOM. Et pourtant, quand on parle de « prestataires de santé à domicile » (PSAD), la plupart des Français — et une partie des décideurs publics — ne savent pas exactement de quoi il s'agit.
C'est tout le paradoxe du combat que mène Nicolas Balmelle dans cet épisode d'Hémicycle. « Pour être reconnu, il faut d'abord être connu », résume-t-il. Un constat qui en dit long sur la difficulté d'un secteur entier à exister dans le débat public, alors même qu'il se trouve au cœur d'une mutation profonde de notre système de santé : le virage domiciliaire.
Premier malentendu à lever : un PSAD, ce n'est ni un médecin, ni un pharmacien, ni un infirmier libéral, ni une clinique. Mais ce n'est pas non plus un simple distributeur de matériel.
Comme l'explique Nicolas Balmelle, ce sont avant tout des entreprises de service. Leurs salariés — majoritairement des techniciens du domicile, mais aussi des infirmiers, diététiciens et pharmaciens — interviennent au domicile du patient sur prescription médicale. Ils installent un dispositif médical (perfusion, oxygénothérapie, ventilation, lit médicalisé, capteur de glycémie…), forment le patient et ses aidants, assurent le suivi régulier, et rendent compte au prescripteur.
« Pour certaines personnes, on est peut-être les seuls interlocuteurs médicaux qui les voient à leur domicile. »
Cette présence régulière, parfois hebdomadaire, crée une relation de confiance unique. Et c'est précisément cette relation qui pourrait demain devenir l'un des plus puissants leviers de la prévention en santé. Les PSAD sont en première ligne pour repérer les fragilités, l'isolement social, les signaux faibles d'un décrochage médical. Encore faudrait-il qu'on leur fasse confiance pour le faire.
Si le secteur est invisible dans l'opinion, il l'est beaucoup moins dans les arbitrages budgétaires de Bercy et de la rue de Ségur. Chaque année, le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) est vécu comme un couperet par les prestataires de santé à domicile.
« On apparaît toujours dans un petit article en annexe du PLFSS, qu'on découvre au mois d'octobre, novembre. Et uniquement à partir de là, nous rentrons en discussion. »
Pas de concertation préalable. Pas de cadrage pluriannuel. Une discussion qui s'ouvre une fois la baisse déjà décidée, et qui ne porte plus que sur sa répartition entre les différents métiers : respiratoire, perfusion-nutrition, maintien à domicile, diabète, stomathérapie…
Le résultat est connu : 722 millions d'euros de baisses tarifaires imposées en dix ans. Soit 150 à 200 millions par an, en moyenne, qui viennent grignoter la viabilité économique d'un secteur composé à 83 % de PME et d'ETI familiales.
Pourquoi ces baisses sont-elles particulièrement difficiles à absorber ? Parce qu'elles s'inscrivent dans un contexte d'inflation généralisée — carburant, plastique, acier, dispositifs médicaux, salaires — et que les prestataires n'ont aucun levier pour répercuter ces hausses. Leurs tarifs sont fixés par l'assurance maladie. Ils ne peuvent pas augmenter le prix du service au patient.
C'est ce que Nicolas Balmelle appelle « l'effet ciseaux ». Charges qui montent, tarifs qui baissent, marges qui s'effondrent.
« Heureusement que nos entreprises arrivent à être agiles pour pouvoir se restructurer. Mais nous arrivons quand même aujourd'hui au bout d'un cycle. »
Au bout du cycle, le risque est concret : la disparition de petites structures, la concentration du secteur, et à terme une désertification médicale d'un nouveau type. Car les PSAD interviennent partout — en zones rurales, en montagne, en quartiers sensibles — y compris le dimanche soir, en moins d'une heure, pour une urgence d'oxygène. Ce maillage ne se reconstruira pas s'il s'effondre.
Au cœur du problème, selon Nicolas Balmelle, il y a une grille de lecture purement comptable côté tutelles.
Le raisonnement est mécanique : le vieillissement de la population et la progression des maladies chroniques (diabète, troubles du sommeil…) augmentent le nombre de patients à domicile. Donc les volumes augmentent. Donc on baisse les tarifs unitaires pour que l'enveloppe globale tienne.
Sauf que ce raisonnement repose sur une hypothèse fausse : celle d'économies d'échelle qui n'existent pas dans une activité de service. Chaque nouveau patient, c'est un véhicule de plus, un salarié de plus, des kilomètres de plus, un dispositif médical de plus. La structure de coûts est largement variable.
« Ce modèle de régulation porté par l'État français n'est pas encore totalement bien compris par nos tutelles. »
C'est la bascule fondamentale que Nicolas Balmelle veut faire opérer chez les décideurs publics : la santé à domicile n'est pas un poste de dépense à maîtriser. C'est une source d'économies pour la collectivité.
D'abord, parce qu'elle évite l'infrastructure hospitalière. Pas de murs à construire, pas de bâtiments à entretenir, pas d'amortissements lourds : c'est le domicile du patient qui devient le lieu de soin.
Ensuite, et c'est sans doute le potentiel le plus sous-exploité, parce qu'elle peut faire de la prévention. La présence régulière au domicile permet de détecter en amont les fragilités, l'isolement, les ruptures d'observance. Détecter tôt, c'est éviter une hospitalisation. Une hospitalisation évitée, c'est plusieurs milliers d'euros économisés à l'assurance maladie.
Le ministère a d'ailleurs récemment ajouté « prévention » à son intitulé. Reste à donner aux PSAD les moyens et la confiance pour jouer ce rôle.
Tous les gouvernements depuis quinze ans ont prôné le virage domiciliaire ou virage ambulatoire. La logique est implacable : avec le vieillissement démographique et la pression budgétaire sur l'hôpital, il faudra de plus en plus soigner à domicile.
Mais entre les discours et les arbitrages, le décalage est saisissant. On baisse les tarifs des acteurs qui rendent ce virage possible. On les laisse en dehors des concertations. On les considère comme une variable d'ajustement plutôt que comme un partenaire stratégique.
Or sans modèle économique viable, il n'y aura pas de virage domiciliaire. Comme le rappelle Nicolas Balmelle, les infirmières libérales, les services à la personne, l'HAD et les prestataires de santé à domicile forment un écosystème complémentaire. Si l'un s'effondre, c'est tout l'édifice qui vacille.
« Il n'y aurait rien de pire demain que de prôner le virage domiciliaire et de se retrouver le bec dans l'eau, parce qu'il n'y a plus personne sur le terrain pour le mettre en œuvre. »
Face à ce constat, le syndicat porte plusieurs leviers concrets.
Une vraie visibilité pluriannuelle, d'abord. Comme dans n'importe quel secteur, les entreprises ont besoin d'un cap de moyen terme pour investir, recruter, se réorganiser. Le couperet annuel et imprévisible du PLFSS rend ce pilotage impossible.
Une concertation digne de ce nom, ensuite. Le secteur revendique sa part dans l'effort budgétaire — il ne nie ni la dette de la Sécurité sociale, ni la nécessité de maîtriser la dépense. Mais il demande à être autour de la table, en amont, pour co-construire les arbitrages plutôt que les subir.
Une reconnaissance du rôle préventif des prestataires, avec, à la clé, des missions élargies et une rémunération qui prenne en compte la valeur créée pour la collectivité, pas seulement le dispositif livré.
Reste la question stratégique : comment un secteur peu identifié peut-il imposer ses sujets dans le débat public ?
Nicolas Balmelle mise sur trois leviers. Le maillage territorial d'abord : les PSAD sont présents dans toutes les circonscriptions, et chaque entreprise locale peut sensibiliser son parlementaire. La proximité avec les patients ensuite : 4 millions de personnes soignées, c'est aussi 4 millions de familles qui connaissent un élu. La voie médiatique enfin, pour faire émerger le sujet hors des annexes du PLFSS.
C'est aussi tout l'enjeu d'épisodes comme celui-ci : faire connaître pour faire reconnaître.
Au fil de l'échange, Nicolas Balmelle revient aussi sur son parcours — chef de cabinet du sénateur-maire de Nîmes, bascule vers le privé à 40 ans, passage par la facturation tiers-payant chez Bastide pour comprendre l'« arrière-boutique » réglementaire — son engagement dans la réserve citoyenne de l'armée de terre, et sa recommandation culturelle : la période du baron Haussmann, cette fin du XIXᵉ et ce début du XXᵉ siècle d'effervescence française qui rappelle, dit-il, « quand on veut, on peut ».
